Lungeemboli (LE)

En lungeemboli er en blodprop i lungerne, der typisk er vandret fra underekstremiteterne.

Se også Billeder af lungeemboli.

Ætiologi

  • Forekomst: Der ses ca. 3500 tilfælde af Lungeemboli i Danmark hvert år.
  • Den hyppigste årsag er DVT i UE. Blandt dem der får konstateret lungeemboli, har 80% også en DVT, mens kun 15% har symptomer på DVT. Blandt de patienter der har en DVT, har 50% også en lungeemboli, mens kun 5% har symptomer på lungeemboli.
  • VTE er den næsthyppigste dødsårsag hos cancer-patienter, lige efter selve cancersygdommen. Cancer fører til aktivering i koagulationssystemet, og denne protrombotiske tilstande forværres af kemoterapi, hormonterapi og kirurgi.
  • Patofysiologi: En lungeemboli opstår typisk når en trombe i UE (DVT) vandrer op i lungearterierne og her enten delvist eller helt lukker dem.

Diagnose & udredning

  • Definition: Lungeemboli (LE) er en total eller delvis trombotisk aflukning af en lungearterie (Cardio.dk).
  • Diagnose: Klinisk mistanke udfra anamnesen fås typisk ved at beregne Well’s score for lungeemboli. Her vil <2 point betyde lav risiko, 2-6 intermediær risiko og >6 høj risiko.
    • Wells score:
      Tidligere DVT eller LE = 1,5 point
      Immobilisering ≥3 dage eller kirurgi inden for 4 uger = 1,5 point
      Cancer (aktiv/palliativ beh. <6 mdr.) = 1 point
      Hæmoptyse = 1 point
      Hjertefrekvens >100/min = 1,5 point
      Kliniske tegn og symptomer på DVT = 3 point
      Alternativ diagnose mindre sandsynlig end LE = 3 point
  • Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler nedenstående algoritme for udredning, i tilfælde af mistænkt lungeemboli uden shock eller hypotension. Her udføres CT angiografi i tilfælde af høj risiko udfra Well’s score eller lav/intermediær risiko samt forhøjet d-dimer.
  • Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (PERC): Alder < 50 år, P < 100, SAT>94%, ingen unilateral hævelse på crus, ingen hæmoptyse, ingen nylig traume eller kirurgi, ingen tidligere VTE, ingen p-pilleforbrug. Personer der opfylder disse faktorer er lungeemboli usandsynligt og behøver ikke udredes.
  • Såfremt det ikke er muligt at lave CT-angiografi, grundet eGFR<30 kan man overveje Ventilations/perfusionsskintigrafi. Såfremt det ikke er muligt, kan man overveje UL af UE, for at se om man kan påvise DVT der ses i 80% tilfælde af lungeemboli.
  • I tilfælde af mistanke til lungeemboli ved shock eller hypotention, foretages akut ekkokardiografi. Hvis der her ikke ses tegn til højresidig belastning, bør man lede efter anden årsag til pt. symptomer. Hvis der ses højresidig belastning, kan man overveje CT-angiografi. Hvis dette ikke er muligt opstarter man i behandling.
  • Overvej udredning for malignitet i tilfælde af lungeemboli.
  • Symptomer: Typiske symptomer er dyspnø, hoste, hjertebanken, synkope, nærsynkope, brystsmerter og hæmoptyse. Symptomer kan dog være uspecifikke. Typisk ses også takykardi og i nogle tilfælde småfeber.
  • Paraklinik: Typisk forhøjet d-dimer. Normal d-dimer udelukker med stor sandsynlighed lungeemboli (negativ prædiktiv værdi 99%). Forhøjet d-dimer er ikke specifik for lungeemboli. Man vil typisk også kontrollere TnT til risikostratifisering. Forhøjet TnT eller NT-pro-BNP betyder dårlig prognose. Typisk vil TnT kun kunne blive forhøjet til omkring 50, er den højere kan der være en anden årsag til TnT forhøjelse.
  • A-gas: A-gas viser typisk hypoksæmi og hypokarpni, evt. respiratorisk alkalose.
  • EKG: Viser typisk sinustakykardi, højresidigt belastningsmønster med negative T-takker i V1-V4, QR-mønster i V1, S1Q3T3-mønster samt inkomplet/komplet højresidigt grenblok.
  • CT-angiografi: Kan påvise lungeemboli til subsegmentær niveau og udelukke lungeemboli ved lav/intermediær risiko udfra Well’s score. Er kontraindiceret ved eGFR<30.
  • Ekko: Kan vise dilateret, trykbelastet højre ventrikel. Der er kun fund på ekko i 50% tilfælde af alle lungeemboli, og normal ekko udelukker derfor ikke lungeemboli.
  • Ventilations/perfusionsskintigrafi: Anvendes typisk når CT-angiografi er kontraindiceret. Undersøgelsen har høj sensitivitet for perifær lungeemboli, mens central lungeemboli kan underestimeres.
  • Telemetri: Ved en central lungeemboli, vil man typisk overvåge pt. i telemetri i op il 8 timer.
  • Opfølgning: Opfølgning 3 måneder efter i kardiologisk amb, hvor man typisk udfører ekkokardiografi og tager stilling til forlængelse af AK-behandling til 6 måneder. Herefter ny opfølgning 6 måneder efter. Hvis fortsat symptomer med åndenød, skal man overveje henvisning til lungeskintigrafi (V/P-skintigrafi). Henvisning til nuklearmedicinsk afdeling dikteres.
  • Gravide: D-dimer ofte forhøjet grundet graviditet. Undersøges ofte først med UL af UE mhp. DVT, idet man så ikke behøver at undersøge mulighed for lungeemboli. Såfremt UL ikke påviser DVT vil man ofte vælge CT thorax, trods strålingsrisiko. Bør konfereres med gynækologer.

Behandling

  • Behandlingen af lungeemboli er dels ilt og dels trombolyse eller AK-behandling.
  • Ved høj risiko for lungeemboli udfra Well’s score og shock/hypotension, behandles med trombolyse og Ufraktioneret heparin (UFH), eller i nogle tilfælde Lavmolekylær heparin (LMH). Trombolyse gives op til 14 dage. Ved manglende effekt eller kredsløbspåvirkede højrisiko patienter, hvor trombolyse er kontraindiceret overvejes emboliektomi.
  • Ved høj risiko/intermediær risiko, men ikke shock/hypotension, er der ikke indikation for trombolyse. Her behandles med UFH eller LMH under tæt observation.
  • Ved intermediær/lav risiko behandles med NOAK, VKA eller LMH.
  • Ved LMH vælges som udgangspunkt Fragmin s.c. 200 IE/kg, maks. 18.000 IE dgl. Dog hvis vægt > 100 kg er Innohep førstevalg og her gives 175 IE/kg.
  • Langvarig behandling sker typisk med NOAK, VKA eller LMH. Fx. kan vælges Eliquis 10 mg x 2 i en uge, herefter 5 mg x 2 i 3-6 måneder afhængig af behandlingsvarighed. Ved livslang AK-behandling da Eliquis 2,5 mg x 2.
  • Behandlingsvarighed: Behandlingslængde er typisk 3-6 måneder. Hvis provokeret lungeemboli, da ofte 3 måneder. Ellers vælges ofte 6 måneder. I nogle tilfælde ved recidiv livsvarig, ofte ved recidiv.
  • Gravide: AK-behandling skal være Fragmin i terapeutiske doser.

Prognose

  • Lungeemboli har en 30 dages mortalitet på 30%, og den største risiko ses de første dage.

Referencer

  1. Lungeemboli og dyb venetrombose (Cardio.dk)
  2. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC)

Sidst opdateret 21. maj 2023

Start a Conversation

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *