Her gennemgås en status på den nuværende videnskabelige litteratur på området behandling af blister i munden. 

Abstract

Livsprævalensen af blister i munden er på knap 40%. Der er tale om smertefulde læsioner i mundhulens slimhinde, hvor der ses runde eller ovale sår, belagt med en pseudomembran af fibrin og med en rød ring omkring.

Ætiologien er ukendt, men der findes en række risikofaktorer for sygdommen. Herudover sker der en autoimmunrespons pga. et ukendt antigen.

Der findes ingen kurativ behandling, så behandlingen er paliativ. Medicinsk behandling har som regel en begrænset effekt, og kan i praksis kun bruges i svære tilfælde pga. forekomsten af bivirkninger. Kosten og valget af tandpasta synes at have en forebyggende effekt.

Der er behov for mere forskning for at klarlægge ætiologien bag sygdommen og finde nye behandlingsformer der kan anvendes af en bredere patientgruppe og med færre bivirkninger.

Baggrund

Blister i munden er en tilstand hvor der ofte ses meget smertefulde læsioner i mundhulens slimhinde. Det er en af de mest smertefulde og frekvente sygdomme i mundhulen. En stor del af befolkningen lever med denne sygdom, uden at der er nogen egentlig behandling. Formålet med denne artikel er at give en status på den medicinske viden for denne sygdom.

Blister i munden kaldes også for blegner, after eller bare blister. På engelsk kaldes det for recurrent aphtous ulcers (RAU), aphthae, aphtous stomatitis og canker sores.

Sårene er karakteriseret ved gentagne anfald af enkelte eller flere, runde og flade sår i mundhulens slimhinde. Sårene eksponerer nerveender, hvilket forklarer den stærke, brændende smerte der opleves. Sårene beskrives ofte som hvide eller grålige, pga. en pseudomembranøs fibrinbelægning, med en rød ring omkring.

I 24-48 timer inden udbruddet af sårene, kan patienterne have en prikkende eller brændende fornemmelse ved sårets lokation [1].

Læsionerne angriber oftest den del af det mukøse epithel der ikke er keratiniseret [2]. Det omfatter bl.a. tungen, kinden, gulvet i mundhulen, læber og den bløde gane, men ikke den hårde gane og gingiva.

De påvirker patientens evne til at spise, drikke, tale og udføre korrekt mundhygiejne. Det kan påvirke patienternes livskvalitet markant [1, 2].

Den normale helingstid for sårene er 10-14 dage [2].

Man skelner mellem tre subtyper af blister i munden, der kaldes henholdsvis minor, major og herpetiform subtype [2]. Opdelingen i disse subtyper er baseret på størrelse, antal, varighed.

• Minor subtype ses i 70-85% af alle tilfælde og disse er små, runde eller ovale læsioner dækket af en grå-hvid pseudomembran og omringet af en rød ring. Der ses typisk 1-5 sår og de er under 1 cm i diameter. De heler i løbet af 4-14 dage og efterlader ikke arvæv.
• Major subtype ses i 10% af alle tilfælde og er den værste manifestation af sygdommen. De er over 1 cm i diameter og ses ofte på læber, den bløde gane og i pharynx. De heler i op til 6 uger og efterlader arvæv.
• Herpetiform subtype ses i 1-10% af alle tilfælde. Her ses hyppige udbrud af små, men dybe smertefulde sår. Patienten kan have omkring 100 sår ad gangen, som ofte fusionerer.

Flere sår kan også fusionere, så mindre sår bliver til større sår.

Metode

Dette review er baseret på den eksterende videnskabelige litteratur der findes ved søgning på Pubmed indtil maj 2015. I søgningen er “recurrent aphtous ulcers” anvendt og filtreret så det skal indgå i titlen. Søgningen gav 17 resultater.

Kun artikler på engelsk er valgt til dette review. Herudover blev der også kun udvalgt artikler der omhandlede beskrivelse og behandling af sygdommen. Artikler der omhandlede andre sygdomme, hvor blister i munden var et symptom blev fravalgt. Dette reducerede antal artikler til 10.

Epidemiologi

Prævalensen af blister i munden er et sted mellem 5 og 66% af befolkningen [3],  hvoraf prævalensen af kronisk blister i munden er omkring 10% [2]. Kvinder rammes oftere af blister i munden end mænd [3].

Et studie fra USA omfattende 40693 børn viste en prævalens på 1,23% og en livsprævalens på 36,5% [3].

Blister i munden er mere forekommende blandt medicin- og tandlægestuderende end blandt resten af befolkningen. Hos medicin- og tandlægestuderende er forekomsten 31-66%, mens den hos resten af befolkningen er omkring 10-20% [1].

Forekomsten af blister i munden peaker i alderen 20-40 år [4].

Ætiologi

Ætiologien af blister i munden er ukendt [2]. Man kender dog en række risikofaktorer der kan føre til udviklingen af blister, hvis man er disponeret for det. Det drejer sig om [2]:

• Traume, f.eks. i forbindelse med tandbørstning.
• Stress
• Allergi overfor bestemte fødevarer
• Endokrine ubalancer

Blister i munden menes at være en autoimmun sygdom, hvilket betyder at det er immunforsvaret der angriber kroppens egne celler, pga. en ukendt antigen [4].

Der er observeret immunresponser i forbindelse med blister [4], ved en ukendt antigen stimulering af keratinocytter, hvilket fører til en aktivering af T lymfocytter og cytokin sekretion, inkl. TNF-α og leukocyt kemotaxi. Man mener især at TNF-α spiller en vigtig rolle i forbindelse med udviklingen af blister. Man har således set en stigning på 2-5x mængden af TNF-α i spyt hos patienterne [2].

Det er også vist at mastceller udviser en særlig rolle i forbindelse med udvikling af blister, specielt hvis årsagen er traume, hvor antallet af mastceller i lamina propria stiger signifikant [5]. Mastceller aktiverer latente MMP’er og secernerer MMP-9. Netop dannelsen af MMP kan føre til dannelsen af sårene. Behandling med Doxycycline, der hæmmer MMP, har også vist sig at have en effekt [5].

Selvom lidelsen har visse lighedspunkter med en herpes simplex virus infektion (forkølelsesvirus), er dette ikke årsagen til lidelsen og blister i munden smitter ikke [1].

Mange andre sygdomme er også associeret med disponering for udviklingen af blister [2], heraf Chrons sygdom, Collitis ulcerosa, Behcet’s syndrom, hæmatologiske sygdomme, vitaminmangel, sygdomme i mavetarmkanalen, cyklisk neutropeni, Reiters syndrom, periodisk feber, aftøs pharyngitis, cervikal adenopati og immundefekter.

Blister i munden kan skyldes fødevareallergi overfor f.eks. mælk og gluten. Der er ikke vist nogen sammenhæng mellem blister i munden og allergi overfor nødder, tomater og jordbær [1].

Blister i munden er arveligt og omkring 40% af patienterne har andre i familien med samme sygdom [3].

Diagnose

Diagnosen af blister i munden sker udfra anamnese og kliniske symptomer [2]. Der findes ikke nogen diagnotisk test for blister i munden, men det er relevant at udelukke en systemisk årsag til sygdommen.

Man bør tage en række blodprøver, som f.eks. blodtal, jernniveau, vitamin B12 og folinsyre.

En biopsi af sårene bør kun overvejes, hvis der er tvivl om diagnosen, da resultatet blot vil vise en simpel, nonspecifik, inflammatorisk læsion [2].

Behandling

Der findes ikke nogen egentlig kur til blister i munden, så behandlingen handler om at lindre symptomerne [2].

Lindring af symptomerne sker ofte ved smertestillende eller bedøvende topikale lægemidler, kortikosteroider, antibiotika, multivitaminer og kauterisering [2]. De fleste behandlingsmuligheder er associeret med bivirkninger der er af en grad, så det bør overvejes om gevinsten af behandlingen står mål med bivirkningerne.

Mundskyld indeholdende chlorhexidin har vist sig at kunne mildne graden af blisterne, nedsætte hypigheden og fremme helingen af sårene, i nogle ikke-randomiserede studier [3].

Generelt er førstevalget af medicinsk behandling lokale, topikale præparater fremfor systemiske præparater, pga. den lavere forekomst af bivirkninger [3].

Kosten synes at have en indflydelse på hyppigheden og graden af udviklingen af blister hos nogle patienter. Man bør derfor holde sig fra syre- og saltholdige fødevarer samt kulsyreholdige læskedrikke og alkohol [3]. Man bør derfor holde sig fra frugtjuice, citrusfrugter, tomater og krydderier som peber, paprika og karry.

Tandpasta der indeholder skummingsmidlet Natriumlaurylsulfat kan også føre til udviklingen af blister og patienten bør derfor vælge en tandpasta der ikke indeholder dette [3]. På det danske marked føres blandt andet Zendium tandpasta, der ikke indeholder dette skummingsmiddel.

Rygning synes at have en gavnlig effekt på blister, idet hyppigheden nedsættes og antallet af sår også nedsættes. Mekanismen menes at være at nikotin har en antiinflammatorisk effekt på keratinocytter. Umiddelbart er der forskel på hvorvidt der ryges tobak eller man anvender plaster og tyggegummi, som ikke synes at have en effekt [3].

Der er behov for mere forskningen inden for området, for at finde ætiologien bag sygdommen og nye behandlingsformer, der kan anvendes af en bredere gruppe af patienter og med færre bivirkninger.

Summary

The lifetime prevalence of recurrent aphtous ulcers (RAU) is about 40%. The ulcers is painful ulcers in the oral mucosa, with a white or grey pseudomembrane of fibrine and an erythematous halo. 

The etiology of RAU is unknown, but there exists risk factors for the disease. Beside this an autoimmun response against an unknown antigene has been demonstrated.

There is no curative treatment, so the treatment is palliative. Medical treatment if often limited, and is only used in severe cases because of side effects of medicine. The diet and choice of tooth paste can prevent development of new ulcers.

More research has to be done to find the etiology of the disease and a treatment which can be used by more patients and with fever sideeffects.

Forkortelser

• MMP = matrix metalloproteinases
• RAU = recurrent aphtous ulcers
• TNF-α = tumor necrosis factor-alpha

Referencer

1. Barrons RW. Treatment strategies for recurrent oral aphthous ulcers. Am J Health Syst Pharm. 2001 Jan 1;58(1):41-50
2. Altenburg A, El-Haj N, Micheli C, Puttkammer M, Abdel-Naser MB, Zouboulis CC. The Treatment of Chronic Recurrent Oral Aphthous Ulcers. Deutsches Ärzteblatt International. 2014;111(40):665-673. doi:10.3238/arztebl.2014.0665.
3. Vale FA, Moreira MS, de Almeida FC, Ramalho KM.Low-Level Laser Therapy in the Treatment of Recurrent Aphthous Ulcers: A Systematic Review. ScientificWorldJournal. 2015; 2015:150412. 
4. Pedersen A. Are recurrent oral aphthous ulcers of viral etiology? Med Hypotheses. 1991 Nov;36(3):206-10.
5. Preshaw PM, Grainger P, Bradshaw MH, Mohammad AR, Powala CV, Nolan A. Subantimicrobial dose doxycycline in the treatment of recurrent oral aphthous ulceration: a pilot study. J Oral Pathol Med. 2007 Apr;36(4):236-40.

Sidst opdateret 31. maj 2023