Atrieflimmer er en meget almindelig hjerterytmeforstyrrelse, der kan give hjertebanken, vejrtrækningsbesvær og andre symptomer.

Se også Hurtig AFLI.

Ætiologi

• Forekomst: 1 ud af 3 55-årige har AFLI. Det er hyppigere hos mænd end kvinder. [2].
• Ikke-modificerbare risikofaktorer for AFLI er alder, etnicitet, køn og genetik. Modificerbare risikofaktorer er aterosklerose, akut sygdom og kirurgi, fysisk inaktivitet, lipidprofil, alkoholforbrug, rygning, fedme, søvnapnø, KOL, inflammatoriske sygdomme, kronisk nyreinsufficiens, prædiabetes, diabetes, hypertension, klapsygdom, hjertesvigt og arteriel koronarsygdom.

Diagnose & udredning

• Diagnose: Klinisk AFLI er uregelmæssig rytme og ingen synlige p-takker på 12-aflednings EKG eller telemetri i minimum 30 sekunder [2].
• Hvis pacemaker, ICD, holtermonitorering, smart-ur og lign. viser AFLI, der ikke er symptomer og det ikke kan bekræftes på 12-aflednings EKG eller 30 sekunders telemetri, kaldes det subklinisk AFLI.
• Der skelnes mellem 4 typer AFLI:
  • Paroksystisk AFLI: AFLI der forsvinder spontant eller ved intervention inden for 7 dage fra debut.
  • Persisterende AFLI: AFLI der varer over 7 dage, men under et år.
  • Langvarig persisterende AFLI: Varighed over et år, hvor man vælger en rytmekontrollerende strategi eller ablation.
  • Permanent AFLI: Konstant AFLI der accepteres at være permanent, og der ikke gøres flere forsøg på at gendanne sinusrytme. Der anvendes hverken rytmekontrollerende strategi eller ablation.
• Tidligere har været anvendt termer som lone AFLI (hvor man ikke kan finde årsag til AFLI), valvulær/non-valvulær AFLI (hvor man skelner mellem pt. med og uden moderat-svær mitralstenose eller metallisk klap) og kronisk AFLI (vedvarende AFLI), men disse termer anvendes ikke mere [2].
• Symptomer: Symptomer er hjertebanken, dyspnø, træthed, svimmelhed, synkope, brystsmerter, søvnbesvær. Hæmodynamiske ustabile pt. med AFLI har synkope, symptomatisk hypotension, akut hjertesvigt, lungeødem, myokardieinfarkt eller kardielt shock.
• Ved udredning af AFLI kan man karakterisere udfra de 4 S’er: Stroke risiko, Symptomgrad, Sværhedsgrad af AFLI byrde og Substratsværhedsgrad. Stroke risiko vurderes udfra CHA2DS2-VASc-score. Symptomgrad vurderes udfra EHRA symptomscore. Sværhedsgrad af AFLI byrde svarer til hvilken type AFLI der er tale om. Substratsværhedsgrad handler om andre comorbiditeter.
• Det anbefales lejlighedsvis (når pt. alligevel er til lægen) at screene pt. over 65 år for AFLI, mens det anbefales regelmæssigt at screene alle over 75 år eller pt. med høj risiko for apopleksi [2].
• Paraklinisk: Alle pt. med AFLI skal have kontrolleret blodprøver med hæmatologi, væsketal og TSH [2].
• Ekko: Det anbefales at alle pt. med AFLI får foretaget transthoracal ekko (TTE) [2].
• EKG: EKG vil vise uregelmæssig rytme uden synlige p-takker.

Behandling

• Behandling af atrieflimmer kan være DC-konvertering, farmakologisk behandling og radioablation.
• AK-behandling: Ved CHA2DS2-VASc score på 2 for mænd og 3 for kvinder er der indikation til AK-behandling. Ved CHA2DS2-VASc score på 1 for mænd og 2 for kvinder overvejes AK-behandling. Ved CHA2DS2-VASc score 0 er der ikke indikation for AK-behandling.
• Ved aktiv blødning, svær trombocytopeni (Trc<50), svær anæmi og nylig højrisiko-blødningsevent (fx. intrakraniel blødning) er AK-behandling kontraindiceret [2].
• NOAK er førstevalg ved AFLI, undtagen ved moderat-svær mitralstenose, metallisk hjerteklap eller anti-fosfolipid syndrom. Mitralstenose giver øget tryk i atriet og større risiko for AFLI og apopleksi, så de blev ikke inddraget i studierne, hvorfor de er kontraindicerede. Man kan fx. vælge Eliquis 5 mg x 2 dgl. – husk dosisreaktion i nogle tilfælde. Ved moderat-svær mitralstenose eller metallisk hjerteklap anvendes Marevan.
• Den årlige risiko for blødning på AK-behandling kan vurderes ved HAS-BLED score. Høj HAS-BLED score betyder ikke man skal undgå AK-behandling, men pt. skal følges tættere.
• Fald er ikke en kontraindikation for AK-behandling. NSAID og Prednisolon er ikke absolutte kontraindikationer for AK-behandling, men noget man skal være opmærksom på.
• Pausering ved indgreb: NOAK har en meget kortere halveringstid ift. andre blodfortyndende og skal derfor kun pauseres få dage før. Man kan anvende Bridging app.
• Frekvensregulering: Ved hurtig AFLI (f>110) bør akut frekvensregulering overvejes. Der kan overvejes betablokker hvis der foreligger ekko og med normal EF, digitalisering hvis ikke hypokaliæmi og cordarone hvis ikke hypotension og under 48 timer siden symptomdebut.
• Digitalisering gives som mætningsdosis med Digoxin 500 mcg nu, 250 mcg 6 timer senere og 250 mcg 6 timer senere. Herefter skal overvejes vedligeholdelsesdosis.
• Non-dihydropyridine calcium channel blockers (NDCC) som verapamil og diltiazem kan anvendes til frekvensregulering.
• Cordarone kan anvendes som alternativ til frekvensregulering.
• Digoxin gives til inaktive pt. Til aktive pt. gives ved ingen comorbiditet eller hypertension betablokker, calciumantagonister (diltiazem eller verapamil) eller digoxin. Ved hjertesvigt vælges betablokker eller digoxin. Ved KOL vælges calciumantagonist, digoxin og beta1-selektive blokkere.
• Konvertering: DC-konvertering kan udføres hvis 1) der er taget AK-behandling uden afbrydelser de seneste 3 uger 2) AFLI er sikkert nyopstået inden for 48 timer eller 3) en trombe i venstre atrium er udelukket på TEE. Hvis man planlægger DC-konvertering på et tidspunkt startes op i AK-behandling uanset CHA2DS2-VASc-score indtil efter DC-konvertering.
• Ved hæmodynamisk ustabile pt. vælges altid akut DC-konvertering, da det er mest effektivt. Farmakologisk rytmekontrol er mindre effektiv, men kræver ikke sedering. Kræver ligesom DC-konvertering AK-behandling, da der er samme risiko for apopleksi ved DC-konvertering som farmakologisk konvertering.
• Radiofrekvensablation: Effekt på ca. 75%. Gives ved symptomatisk paroksystisk AFLI uden effekt af DC-konvertering eller rytmekontrol. Anvendes aldrig ved alder > 80 år. Hvis man henviser til ablation, skal pt. startes op i AK-behandling uanset CHA2DS2-VASc-score.
• Aurikellukning: Kan anvendes i tilfælde hvor AK-behandling er kontraindiceret. Fx. ved alkoholikere med stor blødningsrisiko.

Komplikationer

• 1,5-3,5x øget dødelighed grundet apopleksi, hjertesvigt og comorbiditeter
• Udgør 20-30% af alle iskæmiske apopleksier
• Udgør 10% af kryptogene apopleksier
• AFLI giver 5x større risiko for apopleksi
• 20-30% pt. med AFLI har venstresidig hjertesvigt
• Øget forekomst af kognitiv svigt eller vaskulær demens
• 16-20% har depression
• Over 60% pt. har nedsat livskvalitet
• 10-40% pt. med AFLI bliver indlagt hvert år

Referencer

A. Generelle referencer

1. Atrieflimmer og atrieflagren (Cardio.dk)
2. 2020 Guidelines for Management of Atrial Fibrillation

B. Studier

1. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen JG, Alings AM, Hillege HL, Bergsma-Kadijk JA, Cornel JH, Kamp O, Tukkie R, Bosker HA, Van Veldhuisen DJ, Van den Berg MP; RACE II Investigators. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2010 Apr 15;362(15):1363-73. doi: 10.1056/NEJMoa1001337. Epub 2010 Mar 15. PMID: 20231232.
2. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB, Kellen JC, Greene HL, Mickel MC, Dalquist JE, Corley SD; Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002 Dec 5;347(23):1825-33. doi: 10.1056/NEJMoa021328. PMID: 12466506.
3. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini JA, Dunn AS, Garcia DA, Jacobson A, Jaffer AK, Kong DF, Schulman S, Turpie AG, Hasselblad V, Ortel TL; BRIDGE Investigators. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015 Aug 27;373(9):823-33. doi: 10.1056/NEJMoa1501035. Epub 2015 Jun 22. PMID: 26095867; PMCID: PMC4931686.
4. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91. doi: 10.1056/NEJMoa1009638. Epub 2011 Aug 10. PMID: 21830957.
5. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92. doi: 10.1056/NEJMoa1107039. Epub 2011 Aug 27. PMID: 21870978.
6. Lip GYH, Keshishian A, Li X, Hamilton M, Masseria C, Gupta K, Luo X, Mardekian J, Friend K, Nadkarni A, Pan X, Baser O, Deitelzweig S. Effectiveness and Safety of Oral Anticoagulants Among Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients. Stroke. 2018 Dec;49(12):2933-2944. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.020232. Erratum in: Stroke. 2020 Feb;51(2):e44. Erratum in: Stroke. 2020 Apr;51(4):e71. PMID: 30571400; PMCID: PMC6257512

Sidst opdateret 19. juli 2023