Rygning

Sharing is caring

Rygning er en af de største risikofaktorer der er for sygdom og dødsfald.

Rygning er den største selvforskyldte dødsfaktor
Rygning er den største selvforskyldte dødsfaktor

Klassifikation

Man skelner mellem følgende grupper af rygere:

  • Storrygere (ryger mere end 15 cigarretter pr. dag)
  • Smårygere
  • Eksrygere
  • Aldrig rygere

Rygning kan klassificeres udfra pakkeår, dvs. hvor mange år en person har røget, hvis man omdanner forbruget til 1 pakke pr. dag (20 cigarretter).

Statistik

I 1960’erne var mere end 50% rygere. Dette er de seneste år faldet med 1% pr. år. Nu er der omkring 20% rygere. Der er flere mandlige rygere end kvinder. Singler ryger mere end personer i parforhold og der er en stor variation på baggrund af uddannelsesniveau.

Rygning tegner sig for 24 % af alle dødsfald, 215.000 tabte leveår hvert år, et tab i danskernes middellevetid på 3-3½ år [1]http://www.si-folkesundhed.dk/upload/risikofaktorer_def.pdf Rygning er årsag til 30% af alle cancertilfælde i Vesten. 50% af alle rygere dør af tobaksrelaterede sygdomme i Vesten og 50% af rygere dør inden pensionsalderen.

Kun 11-24 % af storrygere får lungecancer, da der er stor inter individuel variation i gensammensætning, og derved modtagelighed for mutationer. Der er ligeledes stor forskel på miljø. Der er evidens for at passiv rygning har en effekt på cancer risiko – 25-35 % øget risiko for folk der har en ægtefælle der ryger.

Storrygere kan forvente godt ti færre leveår uden langvarig belastende sygdom end aldrigrygere. For smårygere er tabet af gode leveår omkring seks år. Tabet af kvalitetsjusterede leveår er 10-11 for storrygere og 5-6 for smårygere. Hertil kommer 17 % af alle hospitalsindlæggelser, 8 % af kontakterne til alment praktiserende læge, 2,8 mio. fraværsdage fra arbejdet på grund af sygdom og næsten 5.000 helbredsbetingede førtidspensioner årligt [2]http://www.si-folkesundhed.dk/upload/risikofaktorer_def.pdf.

Rygning medfører et årligt merforbrug i sundhedsvæsenet på næsten 4,5 mia. kr. til behandling af rygerelaterede lidelser. Sundhedsvæsenet opnår en årlig besparelse på 1,1 mia. kr. i omkostninger som følge af tidlig død og mindre fremtidigt forbrug. Sundhedsvæsenets årlige nettoomkostninger relateret til rygning er således 3,4 mia. kr [3]http://www.si-folkesundhed.dk/upload/risikofaktorer_def.pdf.

Hvorfor er rygning farlig?

Tobaksrøg indeholder omkring 4000 forskellige kemikalier, hvoraf 60 er kendte karcinogener, de mest kendte er:

  • PAH (polycykliske aromatiske hydrocarboner)
  • NNK (nitrosaminer)
  • CytP450 afhængige mono-oxygenaser (aktiverer PAH)
  • Glutathion-S-transferase (GST) (inaktiverer aktiveret PAH)
  • Kulilte der binder ilt i blodet
  • Cyanbrinte der binder ilt i blodet
  • Formaldehyd der har en nedbrydende effekt på lungevævet
  • Hyrazin
  • Tjærrestoffer
  • Benzen
  • Aromatiske aminer
  • Henzpyren
  • Nitrøse gasser der omdannes til nitrit og nitrat

Ved langvarig rygning fremkaldes pladeepithelmetaplasi i bronkierne, hvor pseudolagdelt cylinderepithel omdannes til flerlaget pladeepithel. Fordelen er at det beskytter bedre mod rygning, ulemperne er at man mister slimsekretion og cilliefunktion, hvilket dermed øger risikoen for infektioner.

Pladeepithelmetaplasi i bronkierne
Pladeepithelmetaplasi i bronkierne

Afhængighed

Det er nikotin fra planten nicotiana tabacum der skaber afhængighed. Nikotin skaber afhængighed ved at aktivere en lang række neurotransmittere og hormoner. Styrker koncentrationen, hukommelsen og gør rygeren mere opstemt og reducerer angst og smerte. Nikotinafhængighed er grundlæggende forårsaget af de samme farmakologiske processer som afhængighed af heroin og kokain. Adfærdsmæssigt kan det også sammenlignes.

Først optages nikotin i blodet. Dette aktiverer receptorer der fører til frigørelsen af dopamin. Med tiden bliver receptorerne mindre sensitive, og der dannes flere receptorer som derfor skal bruge mere nikotin.

Hvorfor ryger man?

  • Fordi det skaber afhængighed
  • Fordi det er en social aktivitet

Rygestop

Fortsat rygning efter diagnosticeret lungecancer, halverer 5-årsoverlevelsen. Rygestop blandt patienter med AMI reducerer deres risiko for et nyt event med 40%. Risikoen for hospitalsindlæggelse med KOL kan halveres ved rygestop, og normalisere faldet i lungekapacitet.

Rygestop gennemføres bedst med de 5 A’er:

  • Assess – vurdering af adfærd, præferencer, viden, holdninger
  • Advise – patientcentreret rådgivning (motiverende samtale)
  • Agree – sætte fælles mål om rygestop og hvad patienten selv skal gøre
  • Assist – støtte patienten i sit rygestop, for eksempel ved at lægge en plan for patienten, som er tilpasset netop den patient
  • Arrange – Lægge en plan for opfølgning sammen med patienten, både for konsultationer hos lægen, men også hos andre specialister
Balanceskema, der ofte anvendes under den motiverende samtale
Balanceskema, der ofte anvendes under den motiverende samtale

Lægen anvender ofte den motiverende samtale til at fremme rygestop. De principielle ting her er:

  • Lægen er facilitator – skal hjælpe patienten til at erkende problemet og ændre adfærden mod en løsning
  • Det er ikke lægens, men patientens opgave, at formulere og finde en løsning på patientens ambivalente indstilling
  • Motivation for ændring skal komme fra patienten selv
  • Patientens ambivalens skal synliggøres
  • Empati og accept udtrykkes
  • Diskrepans i patientens fremstilling af problemet og løsninger tydeliggøres
  • Parathed er en fluktuerende proces

Det er en god ide at anvende åbne motivationsskabende spørgsmål:

  • Vil du tale med mig om din rygning?
  • Hvordan har du det med din rygning?
  • Tror du at din rygning påvirker dit helbred?
  • Påvirker rygning dig på andre måder?
  • Hvad ville hovedgevinsten for dig være ved at stoppe?
  • Hvad forhindrer dig i at holde op med at ryge?

Bivirkninger ved rygestop kan være:

  • Problem: Abstinenser, søvnbesvær, mareridt, hovedpine
  • Løsningsforslag: Nikotin-substitution, øget motion, være aktiv
  • Problem: Øget appetit og vægtøgning
  • Løsningsforslag: Mere motion, mere fedtfattig mad
  • Problem: Koncentrationsbesvær, rastløshed, angst, depression
  • Løsningsforslag: Nikotin-substitution, være aktiv, dyrk afspænding, forkæl dig selv

Rådgivning og samtale

  • Rådgivning i klinikken øger succesraten med 60-70 %. Intensiv intervention og opfølgning har en beskeden mer-effekt i forhold til kort intervention
  • Gruppebaseret rådgivning har samme effekt som individuel rådgivning
  • Kort rådgivning til alle rygere (generel intervention) har vist større effekt på den overordnede rygestoprate end rådgivning af medicinske grunde (højrisikointervention) fordi effekten af en høj-risiko er mindre end effekten ved at flere patienter får informationen
  • Motiverende samtale har bedre effekt end kort rådgivning, særligt når den udføres af en praktiserende læge, men også af uddannet personale generelt
  • Uddannelse af sundhedspersonale i rygestop øger succesraten ved at personalet udfører flere samtaler, får patienten til at sætte en stopdato, aftaler flere opfølgninger, udfører flere samtaler og uddeler mere informationsmateriale
  • Telefonrådgivning har en beskeden effekt. Der synes at være en dosis-respons effekt så flere seancer giver større effekt, ligesom der synes at være en større effekt når rådgiveren er proaktiv

Medicin

  • Nikotin erstatning og medicinsk behandling fordobler succesraten. Ens effekt af Bupropion og nikotin erstatning. Varenicline er mere effektivt end nikotin erstatning, men ens effekt, hvis nikotin erstatning gives i kombination (plaster o/e tyggegummi o/e inhalation). Bivirkningsprofilerne skal ikke afholde klinikeren i at anvende hverken nikotin erstatning eller medicin
  • Kombineret rådgivning og medicinsk behandling fordobler succesraten i forhold til blot at tilbyde rådgivning
  • Bupropion (Zyban) er et antidepressivum som virker ved at udløse dopamin og reducerer på den måde abstinenssymptomer. Har alvorlige bivirkninger som epileptiske anfald
  • Vareniclin (Chantix) er en nikotin receptor agonist som virker ved at binde sig til nikotin receptorer i hjernen og sænker på den måde lysten til tobak. Kvalme er en hyppig bivirkning, mindre hyppige bivirkninger er blandt andet hovedpine, søvnbesvær og forstoppelse

Diverse metoder

  • Informationsmateriale har en beskeden effekt. 1 % mere vil stoppe med at ryge. Informationsmateriale giver ingen mer-effekt i kombination med rådgivning og nikotinerstatning. Målrettede informationer kan være mere effektivt end generelle informationer
  • Belønninger f.eks. ved at give penge/gavekort, men også tilbagebetaling af penge, øger succesraten med 50 %. Tilbagebetaling har størst accept, men lav tilslutning. Belønningen skal være substantiel. Meget god effekt blandt gravide
  • Træning har vist en effekt, som er vanskelig at kvantificere i systematiske reviews på grund af markante forskelle i indholdet i interventionerne
  • Arbejdspladsen som arena. Rådgivning (gruppe og individuel) samt medicin har vist samme effekt som andre arenaer. Selvhjælp, støtte fra netværk, forebyggelse af tilbagefald, og informationsmateriale har ikke effekt. Belønning ved rygestop er inkonklusiv
  • Web-baserede rygestoptilbud har endnu ikke vist en tydelig langtidseffekt selvom resultaterne fra flere randomiserede undersøgelser er interessante. Særligt synes interaktive og målrettede forløb at kunne hjælpe ved rygestop
  • Ubehagelige rygeoplevelser f.eks. at få rygere til at ryge hurtigt, sølvacetat tyggegummi, som giver rygere en metallisk smag i munden kan have en effekt, men erfaringerne er blandede(2, 3). Der synes at være en dosis-respons sammenhæng med større effekt jo mere ubehagelig rygeoplevelse

Metoder uden effekt

  • Akupuktur har ikke vist langtidseffekt på rygestop. Der kan muligvis ses en korttidseffekt, der er større end placebo, men evidensen er svag. Der ses ingen bivirkninger ved korrekt udført akupunktur
  • Partnerstøtte har ikke vist effekt på rygestop hvilket kan skyldes, at interventionerne ikke har øget oplevelsen af partnerstøtte (uvirksom intervention)
  • Hypnose har ikke vist langtidseffekt, ej heller korttidseffekt, sammenlignet med placebo
  • Nicobrevin er et præparat som blandt andet indeholder kinin, kamfer, eukalyptus olie. Der er ingen undersøgelser ag langtidseffekten og dermed ingen evidens for langtidseffekt Har vist korttidseffekt
  • Mecamylamin er oprindeligt udviklet mod forhøjet blodtryk. Har vist effekt på lykkefølelsen/belønningen ved rygning. Alvorlige bivirkninger ved terapeutiske doser såsom døsighed, hypotension og forstoppelse. Ingen langtidseffekt af Mecamylamin, men mulig effekt ved kombination med nikotin erstatning
  • Lobelin er et præparat udvundet af planter af lobelia familien og virker blandt andet som en nikotin receptor agonist. Har hverken vist korttids- eller langtidseffekt
  • Clonidin er et præparat udviklet mod forhøjet blodtryk og kan reducere symptomerne ved afvænning. Har vist korttidseffekt (12 uger). Langtidseffekt ikke undersøgt i systematisk review. Kan have en effekt, men der er alvorlige bivirkninger såsom sløvhed
  • Naltrexon og andre lignende præparater er opioid antagonister som virker ved at reducere effekten af stoffer og dermed belønningen ved rygning. Har ikke vist effekt på rygestop

E-cigaretter

E-cigaretter indeholder nikotin, aromastoffer, glycerin, glycol, og en del andre kemikalier, hvilket også gør dem vanskelige i forbindelse med rygestop.

E-cigaretter er lægemidler hvis de indeholder nikotin. Forbudt at sælge ikke-godkendte nikotinholdige lægemidler i Danmark. Der er ingen godkendte nikotin-holdige e-cigaretter i Danmark.

Der er en usikker langtidseffekt af e-cigaretter på sundheden og en usikker effekt til rygestop.

3 % af befolkningen bruger e-cigaretter, hvilket svarer til 150000 personer. 14 % af dagligrygere bruger e-cigaretter.

Sundhedsstyrelsen anbefaler ikke at bruge e-cigaretter

Historie

  • 1954 – stor epidemiologisk undersøgelse påviser stærk dosis-respons sammenhæng mellem rygning og lungekræft.
  • 1954 – tobaksindustrien opretter Tobaksindustriens forskningskomité.
  • 1963 – skriver direktøren for Brown and Williamson i et internt dokument, at ”nikotin er afhængighedsskabende. Vores forretning er derfor at sælge nikotin”
  • 1970erne og 1980erne – I flere studier påvises sammenhæng mellem passiv rygning og sygdom
  • 1988 – Tobaksindustrien opretter Center for indeluftsforskning (Center for Indoor Air Research)
  • 1994 – Ved en kongreshøring aflagde direktørerne for de 7 største tobaksfirmaer ed på, at cigaretter ikke er afhængighedsskabende
  • 1998 – Tobaksvirksomhederne indgik forlig med 46 stater om at betale et fircifret milliardbeløb som kompensation for de medicinske udgifter, som staterne havde haft som følge af tobaksrelaterede sygdomme
  • 2001 – Læge Tage Voss, stifter af Hen-Ry (hensynsfulde rygere) bliver dømt ved lægeetisk Nævn for professionel afhængighed som følge af, at han i perioden 1987-1993 årligt modtog 200.000 kr. fra Phillip Morris i honorar

Tobakslovgivning

  • Lov om tobaksafgifter
  • Lov om røgfrie miljøer (rygeloven) – retten til ikke at blive udsat for passiv rygning
  • Lov om fremstilling, præsentation og salg af tobaksvarer
  • Lov om forbud mod tobaksreklame
  • Lov om forbud mod salg af tobaksvarer og alkohol til personer under 18 år

References

References
1, 2, 3 http://www.si-folkesundhed.dk/upload/risikofaktorer_def.pdf

Sidst opdateret 23. december 2016