Aortadissektion er en akut tilstand, hvor en bristning i tunica intima fører til blødning ud i aorta væggen. Herved dissekerer blodet sig ind i det mindre solide lag af tunica media, så der fremkommer et falsk lumen adskilt fra det sande lumen af en dissektionsmembran bestående af intima og varierende dele af media.

Alternativt kan dissektionen opstå ved en primær blødning i karvæggen (intramuralt hæmatom). Der foreligger ikke et membran (intimaflap) mellem et åbent sandt og falsk lumen.

Ætiologi

Aorta er ikke nødvendigvis initielt aneurismatisk.

Risikofaktorer for ældre

• Hypertension (75%)

Risikofaktorer for yngre

• Cystisk mediadegeneration (ca. 20%).
• Inflammatoriske sygdomme (kæmpecellearteritis, reumatoid arthritis).
• Marfans syndrom (ca. 5%)
• Ehlers-Danlos syndrom.
• Anden aterosklerose (carotis, aorta, perifert).
• Coarticatio aortae (Turners syndrom).
• Bicuspid aortaklap.
• Graviditet.
• Traume.

Klassifikation

I Danmark anvendes Stanford klassifikation ved klassifikation af aortadissektion. Her inddeles i to typer.

• Type A – Alle, dissektioner der involverer aorta ascendens (70-75%).
• Type B – Alle dissektioner, der ikke involverer aorta ascendens (20-25%).

Herudover findes også DeBakey klassifikation, men denne anvendes ikke i den daglige klinik.

• DeBakey I (60%)
• DeBakey II (10-15%)
• DeBakey III (25-30%)

Man definerer også kronisk dissektion som et tilfælde af mere end 2 ugers varighed.

Symptomer

• Meget svære, pludseligt indsættende smerter (95%) i bryst eller ryg ofte mellem skulderbladene evt. med udstråling til hals og arme. Smerterne kan stråle ned i maven.
• Kraftige smerter, som responderer dårligt på analgetika eller nitroglycerin.
• Smerterne kan migrere.
• Lindres ikke ved hvile eller bestemt stillingslejring.
• Ofte samtidig dyspnø, koldsved, svimmelhed, kvalme, angst, uro.
• Pludselig død.
• Synkope.
• Konfusion.
• Neurologiske udfaldssymptomer.
• Ekstremitetsiskæmi (aa.subclavia eller aa. iliaca|iliaca).
• Paraplegi (spinalarterier).
• Tarmiskæmi (mesenterialarterierne).
• Nyreinsufficiens, herunder oliguri eller anuri (nyrearterier).

Diagnose

Der kan findes følgende objektive fund:

• Forhøjet blodtryk (ca. 75%), evt. lavt blodtryk.
• Smerteforpint, bleg, klamtsvedende, ængstelig patient.
• Hjerte- og lungestetoskopi er oftest normal.
• Pludselig ophævet / nedsat puls (venstre a. radialis, a. carotis, a. femoralis) og ledsagende ekstremitetsiskæmi, der kan spontant rette sig.
• Diskrepans i puls forekommer hos 31%.
• Forskel i blodtryk mellem venstre og højre arm.
• Akut hjertesvigt.
• Perikardieeksudat.

EKG

• NSTEMI EKG-forandringer er ikke ualmindelige og afspejler ofte venstresidig belastning hos hypertonikere, eller delvis afklemning af en koronararterie af hæmatomet eller intimaflap.
• Inferior ST-segmentelevation i EKG (STEMI) ses hos 1 – 3%.

Blodprøver

• fibrin d-dimer
• troponin (T eller I)
• hæmoglobin
• trombocyttal
• Na+
• K+
• kreatinin
• karbamid
• lipidstatus

Røntgen

Ved aortadissektion ses et breddeforøget mediastinum. Sensitivitet er ca. 60 %, men specificiteten er lav. Fund af normal aorta og mediastinum gør diagnosen mindre sandsynlig

Ultralyd

• Transthorakal ekkokardiografi (TTE) kan anvendes som en hurtig orienterende undersøgelse, men sensitiviteten er kun ca. 70%, og undersøgelsen kan ikke bruges til at udelukke dissektion.
• Transøsofageal ekkokardiografi (TEE) kan give diagnosen med nær 100 % sensitivitet og specificitet.

CT

Diagnosen stilles bedst med spiral-CT med brug af røntgenkontrast. Tæt på 100 % specificitet og sensitivitet og kan udføres hurtigt. CT kan vise dobbeltlumen, breddeøget aorta, dissektionens udbredelse, entry og reentry samt relationen til aortas sidegrene. Hvis en tidlig CT undersøgelse er usikker, kan det være relevant at foretage transøsofageal ekkokardiografi.

MR

Mindre velegnet i den akutte fase, da monitoreringsforholdene er vanskelige, og undersøgelsen tager tid at udføre og tolke.

Behandling

Behandling af aortadissektion går ud på at:

• Stabilisere kredsløbet
• Sænkning af blodtryk
• Smertekontrol

Ellers er der følgende tommelfingerregel:

• Type A dissektion fører til operation
• Type B dissektion fører til medicinsk behandling

Differentialdiagnoser

• Akut aortadissektion.
• Akut koronart syndrom (AKS).
• Akut lungeemboli.
• Pneumothorax.
• Muskuloskeletale lidelser, fx sammenfald i columna.
• Nyrestensanfald.
• Pleuritis.
• Perikarditis.
• Akut pancreatitis.
• Cholecystitis.

Sidst opdateret 19. maj 2023