HPV-vaccinen

Sharing is caring

HPV-vaccinen er en vaccine mod livmoderhalskræft, idet den beskytter mod forskellige typer af HPV. Vaccinen har været en del af børnevaccinationsprogrammet siden 2009, idet alle piger på 12 år tilbydes vaccinen. Herudover har den også været tilbudt i et catchup-program til ældre generationer.

Der markedsføres i Danmark tre HPV-vacciner: Cervarix, Gardasil og Gardasil-9. Det er Gardasil-9 der findes i Børnevaccinationsprogrammet.

Virkning

Både Cervarix og Gardasil beskytter mod HPV-infektioner med typerne HPV-16 og HPV-18, der udgør 70% af alle tilfælde af livmoderhalskræft[6],[7]. Den nye Gardasil-9 beskytter mod 9 HPV-former der tilsammen udgør 90% af alle tilfælde af livmoderhalskræft[8].

Selvom Gardasil og Cervarix i sig selv kun beskytter 70% mod livmoderhalskræft, har de seneste 10 års erfaring vist en effekt på omkring 90%. Dette skyldes formentlig dels at vaccinen også virker mod andre onkogene HPV-typer og dels flokimmunitet pga. en høj vaccinationsdækning.

HPV-vaccinen virker i princippet kun, hvis den vaccinerede på tidspunktet for vaccinering ikke allerede er smittet med en HPV-type der giver livmoderhalskræft. Derfor opnås der højest effekt ved at vaccinere inden sexuel debut og det er årsagen til at vaccination foregår i 12-års alderen. Der er dog en god effekt af vaccination mindst op til 45 års alderen, så derfor kan det også være gavnlig at tage vaccinen selvom man har haft sin sexuelle debut.

HPV-vaccinen beskytter også mod andre kræftformer, herunder skamlæbekræft, peniskræft, analkræft og hovedhalskræft. Derfor kan det også være en fordel for drenge af blive vaccineret. Drenge tilbydes dog ikke vaccinen som en del af børnevaccinationsprogrammet på nuværende tidspunkt.

HPV-vaccinen og screening

Screeningsprogrammet mod livmoderhalskræft har været en stor succes og har forebygget mange tilfælde af livmoderhalskræft. Selvom en kvinde bliver vaccineret, er anbefalingen fortsat at følge screeningsprogrammet, da vaccinationen ikke dækker 100% og da man kan have været smittet inden vaccination.

Evidens for effekt

Man har med HPV-vaccinen vist at den beskytter mod HPV-infektioner og celleforstadier til livmoderhalskræft[17-18],[36-37]. Den direkte effekt på livmoderhalskræft vil først kunne ses 10-20 år efter vaccinens indførsel, da det er tiden det tager for livmoderhalskræft at udvikle sig. Men da man ved at HPV-infektioner og celleforstadier er en forudsætning for udviklingen af livmoderhalskræft, er der tilstrækkelig evidens for vaccinens effekt.

Man ved i princippet ikke hvor længe HPV-vaccinen giver antistof-beskyttelse mod HPV. De nuværende erfaringer viser at beskyttelsen varer mindst 10 år, og en fremskrivning har vist at det også mindst er 20 år. Hvis det viser sig at beskyttelsen aftager på et tidspunkt, vil en booster vaccination muligvis blive indført.

HPV-vaccinen til mænd

HPV-vaccinen beskytter også mænd mod en lang række HPV-kræftformer, herunder analkræft, peniskræft og hovedhalskræft. Disse kræftformer er i disse år i stigende forekomst[33]. HPV-vaccinen er dog ikke en del af børnevaccinationsprogrammet til mænd, der selv må betale for en vaccination.

Årsagen til at vaccinen ikke tilbydes til mænd, skyldes flere ting. Dels er der endnu ikke tilstrækkelig med dokumentation for at vaccinen kan forebygge hovedhalskræft, der er den mest udbredte HPV-kræftform hos mænd. Der er dokumentation for at vaccinen kan forebygge analkræft, men antallet af tilfælde er her for lavt til at det kan føre til at alle skal vaccineres. Herudover vil flokimmuniteten hvis tilstrækkelig med kvinder vaccineres gøre at de fleste mænd også vil være dækket af vaccinen.

Sundhedsstyrelsen har sat gang i et pilotprojekt, hvis formål er at undersøge mulighederne for at tilbyde vaccinen til mænd der har sex med mænd (MSM-mænd), fordi de er særlig udsatte for analkræft.

Bivirkninger

Alle bivirkninger til HPV-vaccinen fremgår af dets produktresume[6-8]. På nuværende tidspunkt har man ikke fundet evidens for at der er flere bivirkninger ved HPV-vaccinen end de andre vacciner der er i Børnevaccinationsprogrammet.

Der findes ingen evidens for at HPV-vaccinen kan give POTS og ej heller at sportaktive piger får flere bivirkninger end ikke-sportsaktive piger.

En registerundersøgelse viste at de piger der havde indberettet formodede bivirkninger til HPV-vaccinen havde haft flere lægebesøg inden de fik vaccinen, sammenlignet med de piger der ikke indberettede bivirkninger. Lægebesøgende var inden for diagnoser der svarer til de symptomer som pigerne præsenterede sig med som formodede bivirkninger senere[11]. En senere undersøgelse viste også at piger der har besøgt HPV-centre også havde fået udskrevet flere recepter med psykiatrisk medicin, inden de fik vaccinen, end gennemsnittet.

Der har i Danmark været givet 590000 vaccinationer og ud af dem har 2241 indberettet formodede bivirkninger til vaccinen[26]. Indberettede formodede bivirkninger behøver naturligvis ikke at være symptomer der skyldes vaccinen, dvs. rigtige bivirkninger. Men hvis det antages at alle de indberettede bivirkninger er rigtige bivirkninger, svarer dette til at cirka 0,3% der får vaccinen får bivirkninger. Ud af de 2241 indberettede bivirkninger, er de 958 karakteriseret som alvorlige[26]. Hvis det antages at alle indberettede alvorlige bivirkninger er rigtige bivirkninger, svarer dette til at 0,1% der bliver vaccineret vil få en alvorlig bivirkning. I langt de fleste tilfælde har Lægemiddelstyrelsen vurderet at de indberettede bivirkninger enten som mindre sandsynligt at hænge sammen med vaccinen eller utilstrækkeligt dokumenteret[26].

På verdensplan er der givet mere end 248 millioner vaccinationer[26]. Der er intet der tyder på at HPV-vaccinen har flere bivirkninger end de andre vacciner i Børnevaccinationsprogrammet.

EMA’s undersøgelse af bivirkninger

Der har tidligere været mistanke om hvorvidt POTS skulle være en bivirkning til HPV-vaccinen. Mistanken kom fordi Synkopecenteret gik ud og udtrykte bekymring over en stigning i piger der blev diagnosticeret med POTS, og gerne ville have undersøgt om POTS skulle være en bivirkning til vaccinen[5]. Dette fik Sundhedsstyrelsen til at bede EMA, der har godkendt vaccinen, om at undersøge evidensen for en sammenhæng mellem POTS og HPV-vaccinen. EMA fandt ikke evidens for nogen sammenhæng med POTS og frikendte således HPV-vaccinen[19].

En gruppe personer fra Nordic Cochrane, Synkopecenteret og MEP Margrethe Auken indsendte en kritik af frikendelsen[20]. EMA svarede på kritikken[21], men gruppen klagede herefter til EU ombudsmanden over EMA’s svar på kritikken[22]. I første omgang valgte EU ombudsmanden at afvise kritikken, hvilket dog pt. har ført til at gruppen har svaret igen til EU ombudsmanden.

Indhold

Gardasil beskytter mod 4 HPV-subtyper: HPV-6, HPV-11, HPV-16 og HPV-18. HPV-16 og HPV-18 står for ca. 70% af livmoderhalskræfttilfælde fra HPV. HPV-6 og HPV-11 står for ca. 90% af alle tilfælde af kønsvorter. Gardasil beskytter ikke mod HPV-31, HPV-33, HPV-35, HPV-45, HPV-52 og HPV-58 der også er høj risiko HPV.

I 2014 godkendte FDA en 9-valent Gardasil, som derved øger beskyttelsen af vaccinen. Udover ovenstående 4 subtyper beskytter den mod HPV-31, HPV-33, HPV-45, HPV-52, and HPV-58.

Cervarix beskytter kun mod 2 HPV-subtyper: HPV-16 og HPV-18. HPV-16 og HPV-18 står for ca. 70% af livmoderhalskræfttilfælde fra HPV. Det betyder at Cervarix ikke beskytter mod kønsvorter som gardasil gjorde.

Vaccinen indeholder kun selve viruskappen med antigener og ikke selve virus DNA. Det betyder der kan dannes et antistof respons – men den kan ikke inducere cancer eller give HPV-infektion.

Adjuvans

HPV-vaccinen indeholder også adjuvans i form af et aluminiumsalt. Dette er nødvendigt for at få en tilstrækkelig immunrespons overfor vaccinen, så den virker. Anvendelsen af adjuvans har været anvendt i mange år og i mange forskellige vacciner, ligesom aluminiumsalte findes i mange lægemidler og også i andre ting vi omgiver os med i hverdagen.

I medierne har der været spredt en myte om at HPV-vaccinen ikke har været testet op imod adjuvansfri placebo. Dette er ikke korrekt. HPV-vaccinen har under udviklingen været testet op imod både adjuvansfri placebo og adjuvansholdig placebo[21]. Efter udviklingen har der også været udført studier hvor vaccinen er testet op imod adjuvansfri placebo samt et opfølgningsstudie[29-30].

Historie

HPV-vaccinen blev indført i det danske børnevaccinationsprogram efter en Medicinsk Teknologivurdering (MTV)[25].

Den vaccine der blev anvendt i Danmark fra 2009 til 1. februar 2016 hedder Gardasil, hvor den blev afløst af Cervarix[1],[2]. Dette skete efter et lovpligtigt udbud, hvor Cervarix blev valgt fordi den var billigst[3]. De to vacciner er ækvivalente med hensyn til deres effekt på forebyggelse af livmoderhalskræft, men Gardasil beskytter også 90% mod kondylomer. Fra november 2017 blev Cervarix afløst af Gardasil-9.

I 2015 havde 480.000 piger i Danmark fået Gardasil vaccinen[5].

Medieopmærksomhed

HPV-vaccinen fik især stor medieopmærksomhed i 2015 da TV2 viste dokumentaren “De vaccinerede piger”. Dokumentaren viste dels en gruppe syge piger, der mente at deres sygdom var bivirkninger til HPV-vaccinen.

Herudover indeholdte dokumentaren også en anmodning fra Synkopecenteret om at undersøge mulige bivirkninger, herunder især POTS. Dette skyldes at Synkopecenteret i de senere år havde modtaget flere piger der fik diagnosen POTS.

Dokumentaren indeholdte også en kritik fra personer fra Nordic Cochrane Centeret, der kritiserede at vaccinens bivirkninger ikke var undersøgt tilstrækkeligt. En kritik der senere blev afvist af EMA, der har godkendt vaccinen.

Patientforeninger

I forbindelse med HPV-sagen blev der dannet to patientforeninger der hedder HPV-update og Landsforeningen for HPV-bivirkningsramte.

HPV-centrene

Den store medieopmærksomhed fik politikerne til at finde penge iblandt satspuljemidlerne til etableringen af 5 regionale HPV-centre[31]. Centrene havde til formål at udrede piger der havde mistanke om formodede bivirkninger til HPV-vaccinen og registrere fund fra denne udredning i en database. Cirka 2000 piger har henvendt sig til disse HPV-centre med henblik på udredning.

Udover oprettelsen af HPV-centrene blev der også uddelt 7 millioner til forskning i bivirkninger til HPV-vaccinen[15].

Tilslutning til vaccinen

Vaccinen havde i de første mange år en tilslutning på 80%[4], men efter den store medieopmærksomhed omkring formodede bivirkninger ved vaccinen, er tilslutningen de seneste år faldet drastisk. Således var vaccinationstilslutningen pr. 2. november 2016 kun 12% for årgang 2003[4].

Vaccinationstilslutningen for færdigvaccinerede pr. 2. november 2016
Vaccinationstilslutningen for færdigvaccinerede pr. 2. november 2016

Flere læger og forskere har udtrykt bekymring for den faldende vaccinationstilslutning[9-14], [24], fordi det vil medføre at flere dør af livmoderhalskræft og andre HPV-kræftformer.

HPV-vaccinen til mænd

I Satspuljeaftalen for 2016[32] blev der afsat midler til en pilotprojekt, hvor HPV-vaccinen bliver tilbudt til homosexuelle mænd. Dette skyldes at homosexuelle mænd er i en særlig risiko, fordi de ikke er dækket af flokimmunitet fra kvinder der bliver vaccineret.

Referencer

  1. Ny HPV-vaccine i børnevaccinationsprogrammet (Promedicin)
  2. Ny HPV-vaccine i børnevaccinationsprogrammet (SSI)
  3. Udbudsbetingelser for offentligt udbud af rammekontrakt om levering af HPV Vaccine
    til det Danske Børnevaccinationsprogram
  4. Vaccinationstilslutning HPV-vaccine færdigvaccineret
  5. Louise Brinth, Ann Cathrine Theibel, Kirsten Pors & Jesper Mehlsen. Suspected side effects to the quadrivalent human papilloma vaccine. Dan Med J. 2015 Apr;62(4). pii: A5064
  6. Produktresume Gardasil
  7. Produktresume Cervarix
  8. Produktresume Gardasil-9
  9. Den store HPV-debat
  10. HPV-debatten tager endnu en tur
  11. En HPV-tretrinsraket
  12. Tilslutning, effekt og bivirkninger: Når anekdoter møder data
  13. Vaccinationer reder liv
  14. Fravalg af HPV-vaccine kan koste liv (Politiken)
  15. Pulje til forskning i mulige bivirkninger ved HPV-vaccination er fordelt
  16. Kåre Mølbak , Niels Dalum Hansen, Palle Valentiner-Branth. Pre-Vaccination Care-Seeking in Females Reporting Severe Adverse Reactions to HPV Vaccine. A Registry Based Case-Control Study. Published: September 9, 2016. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0162520
  17. HPV-vaccinen virker effektivt på danske kvinder
  18. Australian-developed HPV-vaccine has halved cervical cancer rates in just ten years.
  19. Review under Article 20 of Regulation (EC) No 726/2004 – Human papillomavirus (HPV) vaccines
  20. Complaint to the European Medicines Agency (EMA) over maladministration at the EMA
  21. Svar fra EMA
  22. Complaint to the European ombudsman
  23. Anne Hammer, Lone Kjeld Petersen, Nanna Rolving, Martin Faber Boxill, Karen Hansen Kallesøe, Sabine Becker, Ulrich Fredberg, Vibeke Neergaard Sørensen, Charlotte Ulrikka Rask, Per Klausen Fink & Jan Blaakær. Bivirkninger, som formodes at skyldes HPV-vaccination i Danmark. Ugeskr Læger 2016;178:V03160205.
  24. KIUbladet november 2016
  25. Medicinsk Teknologivurdering (MTV)
  26. Kræftens Bekæmpelse
  27. Nyt om bivirkninger Marts 2016
  28. (EMA) European Medicines Agency (2015). PRAC assessment report. Article 20 of Regulation (EC) No 726/2004 resulting for pharmacovigilance data. Human Papillomavirus (HPV) vaccines. EMA/PRAC.
  29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17484215
  30. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25136050
  31. En indgang
  32. Satspuljeaftalen 2016
  33. Flere mænd rammes af HPV-udløst kræft (Kræftens Bekæmpelse)
  34. Suzanne M. Garland, Susanne K. Kjaer, Nubia Muñoz, Stan L. Block, Darron R. Brown, Mark J. DiNubile, Brianna R. Lindsay, Barbara J. Kuter, Gonzalo Perez, Geraldine Dominiak-Felden, Alfred J. Saah, Rosybel Drury, Rituparna Das, and Christine Velicer. Impact and Effectiveness of the Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine: A Systematic Review of 10 Years of Real-world Experience. Clin Infect Dis. first published online May 26, 2016 doi:10.1093/cid/ciw354
  35. Kim Toftager Larsen. Human Papilloma Virus. En risikabel affære. Lægemagasinet juni 2016.
  36. Kjær SK et al. Cancer Prev Res 2009
  37. HPV og CIN (F-M9)
  38. HPV-vaccination

Sidst opdateret 29. september 2017