Autoimmun sygdom

Sharing is caring

Sygdom hvor immunforsvaret angriber kroppens egne celler. I den vestlige verden er den samlede prævalens af autoimmune sygdomme over 5%. Autoimmunitet udspiller sig inden for det adaptive immunforsvar, idet man kan sige at det skyldes at det adaptive immunforsvar er for kraftigt idet det angriber egne celler.

Faren for at udvikle autoimmune sygdomme (“horror autotoxicus”) er en konsekvens af at have et adaptivt immunforsvar, men alternativet er alligevel meget værre.

Hovedkriterier

For at kunne definere en sygdom som en autoimmun sygdom må det kunne vises, at sygdommen skyldes et adaptivt immunrespons mod selv-antigen(er).

Følgende er hovedkriterier for en autoimmun sygdom:

  • Påvisning af autoantistof eller cellulær autoreaktivitet
  • Identifikation af det korresponderende autoantigen
  • Demonstration af, at påvist autoantistof eller T-lymfocytter kan forårsage vævsskade
    • transplancentær overførsel fører til sygdom hos foster eller barn
    • overførsel til forsøgsdyr fører til sygdom
    • in vitro effekt på celler eller væv

Indirekte evidens

  • En anvendelig dyremodel findes
  • Samtidig forekomst af andre autoimmunsygdomme i samme individ eller familie
  • Statistisk association med bestemte HLA-typer
  • Infiltration af lymfocytter i det afficerede organ
  • Gavnlig effekt af immunsupprimerende behandling
  • Ingen anden åbenbar forklaring (fx infektion, cancer)

Eksempler

Eksempler på autoimmune sygdomme:

  • Sjögrens syndrom
  • SLE (systemisk lupus erytematosus)
  • Autoimmun thyreoideasygdom
  • Sklerodermi
  • Myastenia gravis
  • Reumatoid artritis
  • IDDM (insulinkrævende sukkersyge)
  • Dissemineret sklerose
  • AIHA (autoimmun hæmolytisk anæmi)
  • ITP (immunbetinget trombocytopenisk purpura)
  • Type I diabetes
  • Blister i munden

Ætiologi

Op mod 5% af befolkningen lider af en eller anden form for autoimmunsygdom og det helt grundlæggende spørgsmål er hvorfor og hvordan selv-tolerans brydes og hvordan selv-reaktive celler aktiveres. Med følsomme metoder er det muligt at påvise at stort set alle personer har auto-antistoffer og/eller auto-reaktive T-lymfocytter. Alligevel er det kun et fåtal der udvikler egentlig autoimmun sygdom. Der er klart genetiske faktorer involverede (først og fremmest knyttet til vævstypesystemet, HLA), men også ikke-genetiske faktorer spiller en rolle.

Autoimmun-sygdomme kan skyldes autoantistoffer eller autoimmune T-lymfocytter, og på samme måde som det gælder for hypersensitivitet (hvor organismen uhensigtsmæssigt reagerer mod ellers uskadelige fremmed- antigener) kan man skelne mellem typer af autoimmunsygdomme – dog er ofte flere elementer involveret samtidig (fx ved antistofbetingede autoimmunsygdomme er ofte autoimmune TH celler involveret):

  • Type I autoimmunsygdomme (IgE-betingede) er ikke beskrevet.
  • Type II autoimmunsygdomme skyldes autoantistoffer, der reagerer med cellulære antigener. Eksempler er Graves sygdom med stimulerende antistoffer mod receptoren forthyreoideastimulerende hormon (TSH), idiopatisk thrombocytopenisk purpura (ITP) med antistoffer mod antigen på thrombocytter, og autoimmun hæmolytisk anæmi med antistoffer mod erythrocytter).
  • Type III autoimmunsygdomme skyldes immunkomplekser med antistoffer mod opløselige selv- antigener (fx SLE, hvor der kan påvises antistoffer mod en lang række selv-antigener).
  • Type IV autoimmunsygdomme er T-celle medierede (fx type I diabetes, multipel sclerose, psoriasis, rheumatoid arthrit).

Traditionelt skener man mellem organ- eller organ/vævsspecifikke autoimmunsygdomme og disseminerede eller systemiske autoimmunsygdomme.

Vævsbeskadigelse p.gr. af autoantistoffer kan skyldes enten direkte angreb på celler, som bærer antigenet, eller den kan skyldes dannelsen af immunkomplekser, eller det kan skyldes en lokal inflammatorisk reaktion (betændelse). Autoantistoffer, der binder sig til cellulære receptorer, kan enten bevirke en stimulation af receptoren (fx Grave’s sygdom) eller en blokering af receptoren (fx myastenia gravis med blokerende autoantistoffer mod receptoren for acetylcholin-receptoren). T-celler kan være direkte involveret i inflammation eller destruktion af celler, og de er også nødvendige for at opretholde niveauer af autoantistoffer (nogen vil hævde at selv-reaktive T-lymfocytter altid er involveret i autoimmun-sygdomme – visse autoimmunsygdomme synes dog at skyldes B-1 B-lymfocytter, som er T-celle uafhængige). Det mest tydelige bevis på at immunsystemet er ansvarlig i autoimmunitet er overførsel af sygdom med enten serum eller celler til en rask recipient. Dette er i sagens natur ikke praktisabelt men er demonstreret i dyreforsøg. Den største udfordring i dag er nok at definere de autoantigener, som genkendes af T-lymfocytterne ved autoimmunsygdomme, og at anvende denne information til at kontrollere disse T-cellers aktivitet – eller måske til at forhindre at sådanne T-celler overhovedet bliver aktiverede. Dybest set er det vigtige spørgsmål naturligvis hvordan et autoimmun-response i det hele taget induceres.

Af de kendte faktorer, der spiller en rolle kan nævnes:

  • MHC: der er en tæt korrelation til bestemte haplotyper (Morbus Bechterew (HLA B27), Diabetes Mellitus type I (DR3/4))
  • Køn: Der er for de fleste autoimmunsygdomme stor overvægt af kvinder
  • Miljø-faktorer (hos enæggede tvillinger er beregnet at genetiske faktorer udgør 50%)

Mekanisme

Mekanismen ved udvikling af autoimmun sygdom er stort set ukendt. Mulige mekanismer er en carrier-modifikation, hvor modifikation af et selv-molekyle bevirker at det kan fungere med T-celle hjælp. Krydsreagerende B-celle epitoper på mikroorganismer kan stimulere B-celle kloner og få T-celle hjælp fra andre strukturer på mikroorganismen. Samme fænomen kan principielt ske for T-lymfocytter (molekylær ”mimicry” af T-lymfocytter). Endelig kan polyklonale aktivatorer spille en rolle. En vigtig mekanisme kan være en inflammationsbetinget aktivering af antigen præsenterende celler, som i deres MHC kun præsenterer selv-peptider, og som normalt ikke vil kunne aktiveres fordi der mangler det costimulatoriske molekyle B7. En inflammatorisk reaktion kan imidlertid aktivere udtrykket af B7. Fænomenet er kaldt ”bystander activation”. Dyreforsøg har vist at knock out af udtryk af AIR-gener bevirker autoimmunitet, ligesom mangel på regulatoriske T-lymfocytter. Forskellige komplementdefekter giver øget sandsynlighed for autoimmun sygdom, fx mangel på C1q, C2 og C4.

Der sker en selektion af T-lymfocytter i Thymus. Mindre end 2% af de dannede T-lymfocytteroverlever. Dette skyldes både at de dårligste sorteres fra og at de bedste sorteres fra. Det er nødvendigt at sortere de bedste fra, fordi de er farlige for organismen, dvs. for gode til at se kroppens egne antigener. Derved er der i Thymus opbygget en central tolerance.

I individet findes altså en del T-lymfocytter som kan genkende kroppens egne antigener – disse kaldes autoreaktive lymfocytter. Hvis disse autoreaktive lymfocytter angriber eget væv er resultatet vævsskade og dermed en autoimmun sygdom.

Man kan også tale om en perifær tolerance, hvor tolerance overfor allerede modnede lymfocytter opbygges. Dette skyldes at ikke alle lymfocytter der skal tolereres findes i de centrale lymfeorganer.

En teori er at netop denne selektion i thymus går galt ved autoimmune sygdomme, idet der er for få regulatoriske T-lymfocytter.

Behandling

Behandling er ofte vanskelig. Memory-celler er ofte involveret – derfor er det svært eller umuligt at helbrede.

Symptomatisk:

  • Smertebehandling
  • Substitution (insulin)
  • Kirurgi (RA)

Uspecifik immunsuppression:

  • Steroid
  • NSAID (gigtmidler)
  • Immunglobulin (højdosis)
  • Cyclophosphamid (cytostatikum)

Mere specifik immunsuppression:

  • Cyklosporin (T-lymfocythæmmer)
  • TNF-R antagonister
  • TNF-antagonister
  • Antistoffer mod adhæsionsmolekyler

Historie

At immunsystemets reaktion kan være skadeligt blev erkendt allerede i begyndelsen af 1900-tallet, hvor Paul Ehrlich skabte begrebet horror autotoxicus for at beskrive hvad vi i dag først og fremmest henfører til autoimmunsygdomme, altså tilstande hvor den normale selvtolerans er brudt og immunsystemet reagerer mod selv.


Sidst opdateret 6. november 2016